Er heeft een huisarts, na 26 jaar, afscheid genomen om gezondheidsredenen. Ik was degene die alles organiseerde en aanstuurde. Dat was een hele klus, maar het is goed gelukt. Gelukkig kreeg ik van collegae ook goede hulp. De dag van tevoren kreeg ik de bibbers, het zou allemaal toch wel goed lopen? Het was prima georganiseerd en afgesproken, maar je weet maar nooit…. “Maak je niet druk, wij zijn er ook nog hoor! Als er iets mis gaat, kan je ons ook nog inzettten. ” riepen de assistentes in koor. En ze hadden volkomen gelijk. De dag verliep fantastisch. De opkomst was overweldigend. Van 16.00-18.00 uur was de afscheidsreceptie, maar om 19.30 uur schudde de laatste patiënt de huisarts de hand. Later hoorde ik van een patiënt die mijn spreekuur bezocht, dat die om 16.15 uur aansloot in de rij, en om 18.00 uur de huisarts pas een hand kon geven. De patiënten waren ook geweldig, geen gemopper omdat het zo lang duurde. “Tja, dat hadden we ook wel verwacht bij een huisarts die zo geliefd is als hij” was de algemene reactie. De huisarts had een gweldige dag, en daar ging het tenslotte om. 

Een cursus” Instellen op insuline in de eerste lijn “gevolgd, van Langerhans. Marjolein van der Leeden en Bas  Houweling deden het fantastisch. Het was een hele interessante cursus en ik heb er veel van opgestoken. Over een paar weken moeten we de afsluitende opdracht mailen, en dan is op 2  juni  de afsluitende avond.  Ik doe nu sinds 1 april 2009 het DM spreekuur, en in die tijd heb ik slechts 1 keer een patiënt gehad, die op insuline ingesteld moest worden. Die heb ik doorgestuurd naar de diabetesverpleegkundige in het ziekenhuis van Zeist. Op de dag dat ik met de cursus begon, had ik  ineens 2 patiënten die ingesteld moeten worden, en in de loop van de tijd kwamen er daar nog een paar bij. Toeval??? Ik ben druk bezig met protocollen maken, instellen op insuline, zelfcontrole. Dat is een onderdeel van mijn huiswerk, als het is goedgekeurd, zal ik een en ander verwerken in een column.

Mijn CVRM-diploma heb ik inmiddels gehaald, helemaal vergeten, het is ook alweer zo’n tijd geleden.

Vanmorgen een hele ochtend meegelopen met de longverpleegkundige uit IJsselstein. Zij zou controleren, op mijn verzoek, of ik de spirometrieën goed afnam. Dat was prima. Nog veel geleerd vanochtend, o.a.  nog tips opgedaan voor het instellen van mijn scherm bij de longfunctietest. Fijn dat het kan bij een door- en door ervaren longverpleegkundige. Corrie, bedankt maar weer.

Begonnen met stoppen met roken. Na de zomer ga ik een 3 daagse cursus Motiverende gespreksvoering volgen, en dan wordt er ook echt in geoefend. Dan zal het nog wel beter gaan. Onlangs ook het boek: “Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg, werken aan gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt”van o.a. Stephen Rollnick gekocht. Dit is gebaseerd op korte consulten, en niet, zoals zijn vorige boek , op lange consulten in de verslavingszorg.

Mijn schoonmoeder in Gelderland, is bijna 90 jaar, van “gietijzer en gewapend beton “( een uitdrukking van de schrijfster Scheherezade), maar onlangs kwam ze te val, ze sloeg plat voorover. Ze werd kortademig, en er is 1200 cc pleuravocht gepuncteerd. Daarna werd ze meteen naar huis gestuurd. Ik hoorde dat op een vrijdagavond, dus op zaterdag maar de auto in, even poolshoogte nemen, richting Deventer. Zo te merken ging het wel redelijk. Toen ze, na een wandeling, meteen aan de afwas ging, en vervolgens gemakkelijk helemaal krom staan ging om wat zand op te vegen, maakte ik mij niet zoveel  zorgen meer.

Daarna was mijn jongste zoon aan de beurt, gesprekken met de begeleiding in zijn huis, en gesprekken op de zorgboerderij. Nu is alles weer op de rit, de rust is  weergekeerd. Nu nog de jaarlijks  financiële verantwoording voor de rechtbank, ik ben zijn bewindvoerdster, en nog teruggaaf formulieren van de belasting van de laatste 4 jaar……..

APO A:

APO A1 neemt toe als de HDL stijgt, en neemt af als de HDL daalt.Deze test wordt gedaan bij:   HVZ op jonge leeftijd en/of bij hyperlipaedemie. Met deze test kan vastgesteld worden hoe groot de kans is op ontwikkeling van HVZ op latere leeftijd.

·        Controle of verandering leefwijze leidt tot daling cholesterol en controle werking statines.

·        Controle APO A / APO B ratio. Deze uitkomst wordt gebruikt om de kans op HVZ te berekenen. Ratio goed cholesterol/slecht cholesterol. Hoe hoger het getal, hoe beter.

 Verhoogd bij:

• Zwangerschap.
• Lijnen ( gewichtsverlies).
• Regelmatig sporten en flinke inspanning.
• Familiaire hyperalfalipoproteïnaemie ( APO A). Is zeldzame aandoening.
• Gebruik van geneesmiddelen, zoals: sommige anti-epileptica  ( Tegretol; Fenobarbital); hormonen ( oestrogenen en anti-conceptiepil); en cholesterolverlagers.

 Verlaagd bij:

• Chronisch nierfalen.
• Hartaandoening.
• Roken.
• Onbehandelde DM.
• Familiaire hypoalfalipoproteïnaemie.
• Gebruik van geneesmiddelen zoals hormonen ( progestagenen en androgenen); sommige antihypertensiva ( betablokkers); en diuretica.

*     APO B:

 APO B: neemt toe als de LDL stijgt, neemt af als de LDL daalt. Deze test wordt gebruikt om de oorzaak van hyperlipidaemie na te gaan, vooral bij een hoog triglyceriden gehalte. Verhoogd bij:

• Hyperlipidaemie
• Onbehandelde DM.
• Geneesmiddelengebruik: hormonen ( progestagenen en androgenen); sommige antihypertensiva ( betablokkers) en diuretica.
• Erfelijke ziekte met hoog cholesterol en triglycerides. ( fam. gecombineerde hyperlipidaemie).
• Hypothyroïdie.
• Nefrotisch syndroom. ( = syndroom van Epstein: gekenmerkt door uitgebreide oedemen t.g.v. hypoproteïnaemie welke het gevolg is van proteïnurie ( vooral albumine) op grond van verhoogde doorlaatbaarheid van de nierglomeruli. Het nefrotisch syndroom komt voor bij tal van ziekten, intoxicaties, circulatiestoornissen enz. ) * bron: Coëlho Zakwoordenboek der Geneeskunde.
• Zwangerschap ( tijdelijke verhoging APO B).

 Verlaagd bij:

• Hyperthyroïdie.
• Operatie.
• Leverchirrose.
• Lijnen ( gewichtsverlies).
• Ondervoeding.
• Syndroom van Reye ( veelal dodelijk verlopende aandoening bij jonge kinderen, gekenmerkt door: encefalopathie; vettige degeneratie van de lever; hypoglycaemie en hersenoedeem. Oorzaak onduidelijk, treedt soms op na virusinfectie.)* bron: Coëlho Zakwoordenboek der Geneeskunde.
• Gebruik van geneesmiddelen zoals sommige hormonen (oestrogenen, anti-conceptiepil); cholesterolverlagers en schildklierhormoon.
• APO B deficiëntie.

Mijn jongste zoon heeft PDD-NOS en een lichte verstandelijke beperking. De laatste jaren heeft hij in een trainingshuis voor begeleid wonen van Zonnehuis Veldheim gewoond. Daar was 24 uurs begeleiding aanwezig. Sinds 2 januari is hij verhuisd naar een gewone gezinswoning van de Lievegoed Zorggroep, divisie Ita Wegmanstichting. Hij deelt de woning met nog 2 andere jongens, dat bleken jongens te zijn met wie hij vroeger op Veldheim ook al vriendschappelijk omging. Door de loop der jaren waren ze elkaar uit het oog verloren. Het zijn jongens die elkaar goed liggen en aanvullen. Volgende week komt nummer 4 erbij. Vanaf 16.00-22.00 uur is er door de week begeleiding aanwezig, en in het weekend delen 3 huizen in deze begeleiding. Iedere avond wordt er om de beurt gekookt. Ze houden ook zelf het huis schoon, en de taken wisselen na verloop van tijd. Het gaat prima,  ze hebben het goed samen. Ze werken ook allemaal. Mijn zoon werkt nu 4,5 dag per week op een zorgboerderij in de tuinbouw en veeteelt. En hij gaat als een speer……Zowel op het gebied van wonen, werken , zelfstandigheid en zelfredzaamheid. Wij zijn hartstikke trots op hem, en blij dat er nu zoveel vooruitgang in zit. Hij zit ook veel beter in zijn vel, als hij nu de telefoon opneemt, klinkt hij altijd vrolijk. Vaak zijn er vrienden over de vloer, hij heeft ook nieuwe vrienden gemaakt. Zo’n speertje af en toe is heerlijk…..

Hallo Dine-Marie,

Ik kom je overal tegen, goed zeg!
Een tijdje geleden gaf je mij advies voordat ik met de opleiding poh begon en nu heb ik laatst een protocol over de diabetische voet van je gedownload. Nu was ik op zoek naar een goed protocol CVRM voor mijn stage en evt als hulp voor later wanneer ik hopenlijk zelf aan de slag kan als praktijkondersteuner.
Ik las dat je het protocol deelt met anderen. Mag ik zo vrij zijn om het je te vragen? Op mijn stage plaats gaan ze nu beginnen met CVRM en het zou fijn zijn als ik als stagaire mijn steentje kon bijdragen!! toch? Met heel veel groeten, Esther”

Dag Esther,

Ik heb je al een en ander toegestuurd, maar nu nog even wat tips. Als je een patient krijgt met hypertensie dan let je op het volgende:

• is het primaire ( essentiele) hypertensie, dus zonder bekende oorzaak?
• is het secundaire hypertensie, dus als gevolg van HVZ, CVA, nierfunctiestoornissen enz?
• je let op de hoogte van de tensie. Een systolische tensie van > 180 mmHg ga je niet eerst behandelen door middel van levensstijladviezen, maar begin je met medicatie. Kijk goed in de NHG standaard CVRM, daar staat alles duidelijk in beschreven.

Stel een risicoprofiel op, indien je patient geen HVZ of DM heeft. ( zie 2 columns terug). Begeleid daarna volgens de NHG standaard CVRM. Het uittreksel hiervan, dat ik je gestuurd heb, is overzichtelijker dan de oorspronkelijke standaard. Ik hoop dat ik je vraag zo voldoende beantwoord heb. Succes ermee!!

Toepassingen van mindmaps:

• Het nemen van beslissingen:bijvoorbeeld:  verbouwen of verhuizen?
• Het ordenen van gedachten:bijvoorbeeld: waardoor raak ik uit balans ?
• Het organiseren van ideen: vacantie, familie-uitje. Momenteel ben ik projectleider van het afscheid van een van onze huisartsen, die zich om gezondheidsredenen terugtrekt. Dat is een gigantische klus, en het mindmappen zorgt dat ik het overzicht houd, en niets vergeet.
• Geheugenmindmaps: samenvatting van een boek; notuleren; samenvatting presentatie; samenvatting van lesstof; voorbereiding speech.
• Creatief denken: brainstormen.

Hoe werkt nu een mindmap? Denk hierbij aan de werking van  een zenuwcel met vertakkingen. Neem een blanco A3-blad. Teken in het midden een ovaal, en schrijf daar het hoofdthema in, bijvoorbeeld afscheid huisarts. Daarna teken je dikke uitlopers, ieder met een andere kleur. Hierop schrijf je de voornaamste thema’s, bijv. locatie;catering;  muziek; cadeau; speeches; genodigden, financieen; foto’s/video; uitnodigingen; aankondigingen. Daarna ga je verder uitsplitsen, met dunnere lijntjes. Bij aankondigingen maak je nog 3 lijntjes, met pers; website en brieven. Ook dat kan je verder uitsplitsen. Zo doe je dat ook bij de andere hoofdthema’s. De mindmap is nu zo groot, dat het onoverzichtelijk wordt. Daarom maak ik  nieuwe mindmaps, met als nieuwe hoofdthema’s de vorige voornaamste thema’s. Zo ontstaat er een mindmap locatie; muziek, catering enz. Bij catering komen dan bijv. als voornaamste thema’s: receptie; verzorgd door; enz. De receptie kan je onderverdelen in: koffie/thee; nootjes; drankjes; hapjes. Drankjes verdeel je onder in: fris; bier/wijn; sap enz.

Je werkt niet alleen met woorden, maar ook met tekeningetjes. Hoe meer afbeeldingen je gebruikt in de mindmap, hoe sterker de visuele invloed op je geheugen beinvloed gaat worden. Je hersenen onthouden het beter als er een conbinatie is van kleuren, woorden en tekeningetjes. Teken gebogen lijnen, die trekken meer visuele aandacht en zijn aantrekkelijker voor je verstand.* Een beeld zegt meer dan 1000 woorden.

Werkwijze:#

• schrijf of teken op de lijnen.
• Tekeningen vergemakkelijken onthouden.
• Door extra lijnen te tekenen stimuleer je de hersenen om te associeren: hersenen willen complementeren. Zet de lijnen vast neer, hersenen gaan aan het werk bij lege lijnen.
• In een mindmap zit hierarchie: primair ( titel); secondair ( hoofdstuk) en tertiair ( paragrafen).
• Dichterbij het midden van een mindmap: dikkere lijnen; vetgedrukte letters,; verschillende kleuren; cursieve letters enz.
• Vragen: wat; waarom; hoe; wanneer; wie; waar.

* Uit: Mindmapping in weinig tijd. Tony Buzan ( goeroe mindmappen).

#Uit: Workshop mindmappen, creer overzicht en onthoud gemakkelijker van Marjolein Nijsen; MQX Counselling &Coaching. Website: www.mqxcounselling.nl

Je kan ook op je pc mindmaps maken. kijk op: http://www.leer-actief.nl/actief-leren/tip2/tip2.htm  over mindmappen en gratis mindmap software downloaden.

Patienten waar je een risicoprofiel voor opmaakt zijn volgens de NHG standaard:

• Patienten met een doorgemaakte HVZ of DM2.
• Patienten bekend met een systolische tensie > 140 mmHg.
• Patienten bekend met een totaal cholesterol > 6,5 mmol/l.
• Rokende mannen > 50 jaar; vrouwen > 55 jaar.

Van belang voor het maken van een risicoprofiel voor cardiovasculaire ziekten zijn:

• Leeftijd ( dit is de beste voorspeller voor HVZ).
• Geslacht.
• ROKEN
• Systolische tensie.
• Vetprofiel. 
• Glucosegehalte.
• Familie-anamnese.
• Voeding.
• Alcoholgebruik.
• Lichamelijke activiteit.
• BMI en middelomtrek.

Het berekenen van de risicoschatting, 10 jaarsrisico om binnen 10 jaar te overlijden aan een HVZ, mag niet gebruikt worden voor patienten met HVZ en DM2.

Als ik een patient zie voor het inkaarten van de CVR, laat ik in het lab. altijd het volgende bepalen:

• Vetprofiel: totaal cholesterol, LDL; HDL; Triglyceriden en de TC/HDL ratio.
• Nuchtere glucose ( uitsluiten DM of verhoogde glucose-intolerantie). Zo heb ik er al veel diabeten uitgehaald de laatste 2 jaar.
• K.
• Serumcreatinine.
• Urine: micro-albuminurie/ proteinurie.
• Indien de behandeling opgestart is, laat ik bij start en/of verhoging van een niet K sparend diureticum ( thiazidediuretica) ook altijd de K prikken.

Het belangrijkste dat iemand kan doen voor zijn gezondheid, en om het 10 jaarrisico te halveren is: STOPPEN MET ROKEN. Helaas schijnt dat ook altijd het moeilijkste te zijn.

 De behandeling maakt verschil tussen patienten zonder HVZ en/of DM2; en patienten met HVZ en/of DM2. Het 10 jaarsrisico wordt verhoogd bij een familiaire belasting voor HVZ en/of DM2. Ik stel een individueel behandelplan op, in samenspraak met de patient. De hoogte van het 10 jaarsrisico en de familiaire belasting spelen hierbij een grote rol. Ook het feit of het primaire- of secundaire hypertensie is. Bij secundaire hypertensie wil ik iemand in ieder geval eens in de 3 maanden zien, en als het slechter gaat of bij het instellen/bijstellen van medicatie vaker.

Zo, dit was de bijscholing voor het CVRM diploma, maandag examen in Waalwijk. Duimen graag!!!

Bij opvallende bevindingen gelden de volgende afspraken:

• De druk van de linker- en rechter arm, moet ongeveer gelijk zijn.
• Een verschil in tensie tussen beide armen van > 20 mmHg duidt meestal op een vernauwing van de arterie.
• Als beide voeten een lagere tensie hebben dan de armen, wijst dat op spanning of vernauwing van de Aorta. Indien de tensie in de enkel < 50 mmHg, wijst dit op ischaemie.
• Wanneer in een voet een duidelijk verschil in tensie is tussen de arteria dorsalis pedis en de arteria tibialis posterior, duidt dat op een locaal probleem in een van de vaten.
• Valse waarde: 1,5 of >. Dit kan op een stugge vaatwand wijzen.  Klopt dit getal, of is het 1,2 of >?

Interpretatie van de EAI:

• PAV vrijwel zeker bij eenmalige EAI < 0,8 of
• bij een gemiddelde van 3 bepalingen < 0,9.
• PAV vrijwel uitgesloten bij eenmalige EAI > 1,1 of
• drie bepalingen, binnen enkele weken, > 1,0.
• Bij een waarde tussen de 0,9-1,0 kan men de diagnose PAV niet met zekerheid stellen.

Voor de classificatie van PAV verwijs ik naar de NHG standaard. Stadium 1 t.m. 4 staan daar beschreven.

Behandeling van PAV bestaat uit:

•  Risico-reductie, met als doel risicovermindering op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Dit kan worden bereikt door controle van de belangrijkste risicofactoren zoals: roken; hyperlipidaemie; DM, leefstijlinterventies en medicamenteuze behandeling met Acetylsalicylzuur of Clopidogrel.
• Symptomatische behandeling, met als doel klachtenreductie; verbetering van de mobiliteit, inspanningstolerantie en de functionele capaciteit. Dit wordt bereikt door: lichamelijk activiteit, iedere dag > 30 minuten; medicamenteuze behandeling *( inclusief een statine ); chirurgische- of radiologische interventies ( in vorige column genoemd).

* De Heart Protection Study heeft het aanzienlijke effect aangetoond van het toevoegen van een statine bij hoog risicopatienten op cardiovasculaire aandoeningen, grotendeels onafhankelijk van het lipidenprofiel aan het begin van de behandeling.

Tot slot: Conclusies:

• PAV komt regelmatig voor in de huisartsenpraktijk.
• PAV patienten hebben een aanzienlijk verhoogd risico op overlijden.
• A-symptomatische- en symptomatische patienten verschillen niet significant wat betreft hun risico. ( alhoewel je er bij symptomatische patienten in de regel wel eerder achter bent dat ze PAV hebben)
• Meten van de EAI is belangrijk, evenals een goede anamnese en lichamelijk onderzoek.
• Diagnosticering van PAV draagt bij tot belangrijke vermindering van cardiovasculaire complicaties en het overlijden hieraan.

Tip: In de NHG standaard PAV wordt alles heel duidelijk beschreven. In Protocollaire Diabeteszorg wordt de EAI beschreven.

Mogelijke klachten zijn:

• Pijn en andere vervelende sensaties, waaronder ook temperatuurverschillen in het been van bil tot voet, optredend bij inspanning en vermindering in rust; links-rechts verschil. Pijn in de bil is een a-typische klacht, ontstaat door vernauwing van een locale tak van de arterie ileaca.
• Rustpijn en nachtelijke pijn die afneemt als de patient opstaat of de benen laat hangen. ’s Nachts bij plat liggen is de doorbloeding van het been  slechter omdat je geen hulp hebt van de zwaartekracht, dus meer last van ischaemie.
• Afwijkingen van huid of nagels aan voeten, zoals wondjes, zweertjes, verminderde haargroei.
• Andere klachten zoals een doof gevoel in de benen, koudegevoel.
• Kwaliteit van leven neemt af: beperking van lichamelijke ( ook sexuele) activiteit, werk of alledaagse bezigheden.

Veel patienten geven klachten aan, maar wijten de oorzaak daarvan aan bijvoorbeeld de ouderdom, spierpijn  of arthritis. 33% van de patienten heeft helemaal geen klachten. Verontrustend is dat 85-90% van de diagnoses gemist worden, indien er alleen uitgegaan wordt van de klassieke symptomen.  Als er 50% afsluiting is, geeft dat nog steeds geen klachten. Die treden pas op bij 70-80% afsluiting!! Bij inspanning is er meer O2 behoefte, bij 70% vernauwing lukt dat niet meer, en daardoor treden er pijnklachten op. Als er PAV klachten in rust optreden, is er sprake van een grote vernauwing.

Kritieke ischaemie of pijn in rust:

• Klachten in rust of bij minimale inspanning.
• Meer klachten ’s nachts bij plat liggen. ( zie boven)
• Pijn meestal ook in voet of teen.
• Uiteindelijk slecht genezende wonden, gangreen, amputatie.

Een patient met PAV heeft:

• 2-3 keer verhoogd risico op een CVA.
• 6 keer verhoogd risico op overlijden door HVZ.
• een beduidend lagere levensverwachting.

Interventies bij PAV zijn: * dotteren; * stent; * bypass operaties.

Localisatie van PAV probleem door:

• Anamnese.
• Lichamelijk onderzoek.
• aanvullend onderzoek, zoals * EAI; * Duplex arterieel; * Angiografie/MRA.

In de NHG standaard PAV staan de volgende 10 aanwijzingen voor PAV:

In de anamnese:

• Claudicatio Intermittens.
• Leeftijd: > 60 jaar.
• Mannelijk gesslacht.
• Roken.
• Diabetes mellitus.
• Coronairlijden in anamnese.

Bij lichamelijk onderzoek:

• Afwijkende pulsaties voelen.
• Tensie > 160/95 mmHg
• Verschil huidtemperatuur tussen beide voeten.
• Souffle arteria femoralis.

Bij de DM jaarcontrole en/of vermoedlijke Claudicatioklachten, controleer ik altijd de pulsaties van de 4 arterieen , temperatuur en kleur van de voeten. Indien ik 1 pulsatie niet voel, maak ik meteen een afspraak voor een EAI. Ik haal de PAV patienten er zo geregeld uit. In de NHG standaard PAV kan je precies zien in welke gradatie de PAV zich bevindt. Ook wordt daar duidelijk beschreven wat de vervolgstappen zijn. De patient krijgt van mij uitleg en de folder Etalagebenen van de Hartstichting mee. Natuurlijk houd ik het verdere beloop goed in de gaten.

Conclusie: goed uitvragen, ook van a-specifieke klachten is dus van groot belang. Ook onderzoek hoort hier bij.